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Zakat Form
Info
Bienvenue au Programme d'Assistance du Centre Islamique de l'Outaouais ! Nous comprenons que tout le monde peut traverser des moments difficiles, et nous sommes là pour vous aider. Notre programme d'assistance est conçu pour soutenir les membres de notre communauté qui rencontrent des difficultés financières. Pour nous assurer de pouvoir évaluer vos besoins avec précision et offrir l'assistance appropriée, veuillez remplir ce formulaire avec toutes les informations demandées. Soyez assuré que toutes les informations fournies seront gardées confidentielles.
Info
Welcome to the Centre Islamique de l'Outaouais Assistance Program! We understand that everyone can face difficult times, and we are here to help. Our assistance program is designed to provide support to our community members who are experiencing financial hardships. To ensure that we can assess your needs accurately and offer the appropriate assistance, please complete this form with all the requested information. Rest assured, all the information provided will be kept confidential.
I understand that the personal information collected through this application will be used only for the purposes of assessing my current financial position as described by me herein.
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À propos de vous | About you
Nom complet du demandeur | Applicant's Full Name
(Nécessaire)
Prénom | First name
Nom | Last name
Nom complet du conjoint (le cas échéant) | Spouse's Full Name (if applicable)
Prénom | First name
Nom | Last name
Votre adresse
(Nécessaire)
Adresse postale
Adresse ligne 2
Ville
Code postal
E-mail
(Nécessaire)
Téléphone | Phone
(Nécessaire)
Téléphone de l'épouse | Spouse's Phone
Date
(Nécessaire)
JJ slash MM slash AAAA
Comment pouvons-nous vous joindre ?
Nous serions ravis de discuter avec vous. Comment pouvons-nous vous contacter ?
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5h30
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6h30
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7h30
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8h30
09h00
9h30
10h00
10h30
11h00
11h30
00h00
00h30
13h00
13h30
14h00
14h30
15h00
15h30
16h00
16h30
17h00
17h30
18h00
18h30
19h00
19h30
20h00
20h30
21h00
21h30
22h00
22h30
23h00
23h30
Profession du demandeur (actuelle ou passée) | Applicant's Occupation (current or last)
Profession du conjoint (actuelle ou passée) | Spouse's Occupation (actuelle ou passée)
Numéro de téléphone de l'employeur du demandeur | Applicant's Employer Phone #
Numéro de téléphone de l'employeur du conjoint | Spouse's Employer Phone #
Énumérer les noms des enfants avec leur âge et leur sexe | List names of child(ren) with age and gender
Section 2 : Informations financières | Financial Information
A: Avez-vous déjà fait une demande de Zakaat/Sadaqah auprès du CIO ? | Have you previously applied for Zakaat / Sadaqah with CIO ?
(Nécessaire)
Yes / Oui
No / Non
Si oui, montant reçu | If Yes, amount received
Date de réception | Date Received
MM slash JJ slash AAAA
B: Please detail your combined sources of MONTHLY income below (including all family members). Please provide proof in all cases (e.g.: Employer cheque stub, Ontario Works payment, etc.).
Employment In Revenu d'emploi [Montant mensuel (le plus récent)] | come [Monthly Amount (most recent)]
Crédits d'impôt pour enfants [Montant mensuel (le plus récent)] | Child Tax Credits [Monthly Amount (most recent)]
Prestation universelle pour enfants [Montant mensuel (le plus récent)] | Universal Child Benefit [Monthly Amount (most recent)]
Aide sociale fédérale et provinciale [Montant mensuel (le plus récent)] | Federal and Provincial Social Assistance [Monthly Amount (most recent)]
Prestations d'invalidité [Montant mensuel (le plus récent)] | Disability Benefits [Monthly Amount (most recent)]
Pension alimentaire pour enfants et/ou conjoint [montant mensuel (le plus récent)] | Child and/or Spousal Support [Monthly Amount (most recent)]
Zakaat / Sadaqah Revenus provenant d'autres mosquées [Montant mensuel (le plus récent)] | Zakaat / Sadaqah Income from other mosques [Monthly Amount (most recent)]
Revenu de voyage (si voyageur) [Montant mensuel (le plus récent)] | Travelling Income (if traveler) [Monthly Amount (most recent)]
Tout autre revenu [Montant mensuel (le plus récent)] | Any other Income [Monthly Amount (most recent)]
Total de tous les revenus supérieurs à [Montant mensuel (le plus récent)] | Total of all incomes above [Monthly Amount (most recent)]
C: Please detail your monthly expenses and debt obligations below:
Loyer [Montant mensuel (le plus récent)] | Rent [Monthly Amount (most recent)]
Services publics [Montant mensuel (le plus récent)] | Utilities [Monthly Amount (most recent)]
Nourriture [Montant mensuel (le plus récent)] | Food [Monthly Amount (most recent)]
Factures personnelles (ex. : téléphone portable, etc.) [montant mensuel (le plus récent)] | Personal Bills (e.g.: Cell Phone, etc.,) [Monthly Amount (most recent)]
Dette [Montant mensuel (le plus récent)] | Debt [Monthly Amount (most recent)]
Frais de déplacement (si voyageur) [Montant mensuel (le plus récent)] | Travelling Expenses (if traveler) [Monthly Amount (most recent)]
Autre [Montant mensuel (le plus récent)] | Other [Monthly Amount (most recent)]
Total de toutes les dépenses supérieures à [Montant mensuel (le plus récent)] | Total of all expenses above [Monthly Amount (most recent)]
D:Veuillez énumérer et détailler la valeur des actifs que vous possédez entièrement | Please list and detail the value of assets you fully own:
Maison [Montant mensuel (le plus récent)] | House [Monthly Amount (most recent)]
Voiture(s) [Montant mensuel (le plus récent)] | Car(s) [Monthly Amount (most recent)]
Autre [Montant mensuel (le plus récent)] | Other [Monthly Amount (most recent)]
Valeur totale de tous les actifs que vous avez répertoriés ci-dessus [Montant mensuel (le plus récent)] | Total value of all the asset you listed above [Monthly Amount (most recent)]
Montant total de la Zakat / Sadaqah demandé | Total Zakaat / Sadaqah Amount Requested
Please explain in detail, why you need Zakaat / Sadaqah Assistance
By submitting this form, I certify that the information I provided on and in connection with this application is true, accurate and complete. I also understand that any false statements or deliberate omissions on this application form or any other document I file with SNMC may be grounds of disqualification for this application.
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